"Куда делись триллионы": глава ФСМС высказалась о приписках и нарушениях

Глава Фонда социального медстрахования Гульмира Сабденбек опубликовала программную статью, в которой прокомментировала выявленные в Фонде нарушения, передает NUR.KZ.

Глава Фонда социального медстрахования Гульмира Сабденбек в программной статье "ОСМС: экономика системы, которая переросла прежнюю модель управления" заявила, что общественная дискуссия об ОСМС в последние годы свелась к двум вопросам: хватает ли системе денег и насколько эффективно Фонд ими управляет.

"На фоне выявленных приписок и финансовых нарушений вопрос звучит еще жестче: куда делись триллионы и зачем вообще нужен ОСМС, если застрахованный пациент не всегда может получить помощь вовремя и иногда вынужден сам оплачивать то, что входит в страховой пакет?

Эти вопросы справедливы. Системные причины не отменяют персональной ответственности за нарушения и обязанности Фонда обеспечить финансовую дисциплину.

Однако, на мой взгляд, от оценки отдельных сбоев общественная дискуссия слишком быстро переходит к выводу о несостоятельности самой модели страхования. Считаю, что большая часть накопившихся проблем объясняется не провалом страховой идеи, а тем, что институциональная модель управления не была доведена до конца по мере роста принятых обязательств", - заявила Гульмира Сабденбек.

Комментируя масштабные нарушения, которые были выявлены в ОСМС в этом году, Гульмира Сабденбек признает, что критика является справедливой.

"Критика здесь справедлива: часть страхового ресурса оплачивала услуги, которых пациент фактически не получал.

В условиях ограниченных ресурсов каждый тенге, ушедший на фиктивный объем, конкурирует с реальной консультацией, диагностикой, операцией или лекарственным обеспечением.

Заниженный тариф подталкивает отдельные клиники к вынужденному завышению объемов, но масштаб нарушений в ОСМС шире этой частной причины и лучше объясняется через логику страховой экономики.

Сегодня Фонд усиливает антифрод, но с экономической точки зрения есть более сложный и потенциально более дорогой риск: реальная, документально подтвержденная услуга, которая не была нужна пациенту или оказана в избыточном объеме", - заявила она.

Она признает, что хотя финансирование Фонда выросло почти втрое, но очереди, приписки и растущие карманные расходы пациентов остались.

По словам Гульмиры Сабденбек, причина кроется не в провале страховой идеи, а в том, что модель управления ОСМС не успела вырасти вместе с масштабом принятых обязательств.

"ОСМС часто представляют как накопительную систему: человек платит взносы, а потом лечится "на свои деньги".

Это прямо противоречит логике социального страхования. Деньги плательщика не закрепляются персонально за ним: они уходят в общий пул и распределяются в пользу тех, кому помощь нужна прямо сейчас.

Главное экономическое противоречие всей конструкции - бюджетная и страховая модели исходят из разной последовательности решений. В бюджетной модели сначала определяется ресурс на финансовый год, а затем в его пределах распределяются обязательства. В страховой модели, напротив, сначала возникает обязательство перед застрахованным, после чего оценивается стоимость принятого медицинского риска и объем средств, необходимых для его покрытия", - заявила председатель Фонда.

По ее словам, сегодня ОСМС принимает обязательства как страховая система, но функционирует преимущественно как бюджетная программа.

Гульмира Сабденбек отмечает, что в настоящее время Фонд переходит к реализации цели "ОСМС 2.0: довести страховую логику до конца".

"Страховая модель должна начать работать как страховая, с оценкой риска, обязательств и результата, а не преимущественно через освоение годового финансового ресурса. Для самого Фонда это означает довольно жесткую смену управленческой оптики: меньше оценивать себя по тому, сколько договоров заключено и сколько счетов оплачено, и больше оценивать себя по тому, насколько точно управляем обязательствами перед застрахованными.

Это потребует иных компетенций внутри Фонда, усиления актуарного и аналитического блока, пересмотра закупочных решений и готовности отказываться от практик, которые удобны административно, но воспроизводят экономически неверные стимулы.

Такая перестройка не происходит одномоментно и неизбежно затрагивает сложившиеся процессы и интересы, но без нее требовать изменения поведения только от медицинских организаций и граждан было бы непоследовательно.

Эта работа нами уже начата: пересматриваются подходы к планированию и закупу, усиливается антифрод, стресс-тестируется новая актуарная модель, формируется единый цифровой контур управления", - заявила глава Фонда.

Нашли ошибку в публикации?Сообщите нам об этом.