Отсутствует статус в ОСМС: как удобнее оплачивать взносы и получать медпомощь

Как удобнее застраховаться в системе социального медицинского страхования, стать участником ОСМС впервые или имея задолженность за предыдущие месяцы, подробно на примерах рассказали в Фонде социального медицинского страхования.

Каждый застрахованный имеет право на получение положенной по медицинским показаниям помощи, независимо от размера оплачиваемых взносов. Пакет ОСМС включает основные медицинские услуги, необходимые пациентам.

В частности, сюда входят консультации профильных специалистов, дорогостоящие анализы, диагностические обследования, консультации, операции, в том числе с применением высоких технологий и др. Стоимость многих таких операций и лечения исчисляется миллионами тенге. Для застрахованных граждан, которые могут отчислять ежемесячно по 3500 тенге, эти услуги доступны без дополнительной оплаты.

Итак, почему может отсутствовать статус и как его получить? Рассмотрим на примерах.

Ситуация 1. Допустим, гражданин официально устроился на работу в августе 2022 года. С тех пор за работника стали поступать два вида оплаты:

1. Отчисления – оплачиваются работодателем за счет собственных средств. В 2023 году их размер составляет 3% от заработной платы работника. Максимальный размер отчислений не должен превышать 3% от 10 МЗП (3% * 10 * 70 000 = 21 000 тенге);
2. Взносы – работодатель удерживает 2% от заработной платы работника.

При этом максимальный размер отчислений не должен превышать 2% от 10 МЗП (2% * 10 * 70 000 = 14 000 тенге).

В мае этот человек отправился в поликлинику на прием к врачу и узнал, что не застрахован. Он не понимает причин отсутствия статуса, ведь работает официально и работодатель совершает все необходимые платежи. Выяснилось, что до трудоустройства этот человек вообще не оплачивал взносы и отчисления на ОСМС. А в соответствии с законом «Об ОСМС», гражданин должен иметь взносы за прошедшие или предстоящие 12 месяцев.

Как решить вопрос в этом случае? Гражданин имеет выплату за 10 месяцев (с августа 2022 года по май 2023 года). Для получения статуса застрахованного ему выгоднее сделать оплату за 2 недостающих месяца из прошлого года, то есть за июнь и июль 2022 года, по 3 000 тенге (таков был размер взноса для самостоятельных плательщиков в 2022 году). Статус застрахованного ему будет присвоен в течение 2-3 рабочих дней после оплаты, уточнили в фонде.

Ситуация 2. Работник уволился из организации, в которой проработал два года. Ему нужны консультация невропатолога и УЗИ. Он переживает, что ему откажут в этой медицинской помощи, так как еще не трудоустроился и уже два месяца не оплачивает взносы на ОСМС. Эти опасения напрасны. Гражданин, имеющий оплату взносов за последние 12 месяцев, будет считаться условно застрахованным в течение 3-х месяцев.

Этот срок дается для того, чтобы человек мог найти работу и не утерять статус. Но задолженность за этот период нужно будет погасить. Можно продолжать оплачивать взносы на ОСМС в качестве самостоятельного плательщика до официального трудоустройства, отметили в фонде.

Ситуация 3. Самозанятый платил ЕСП 6 месяцев, но потом допустил просрочку. Сохранится ли у него условный статус, пока он не оплатил следующий ЕСП? Возможность сохранения условного статуса не относится к плательщикам единого совокупного платежа (ЕСП). В соответствии со статьей 774 Налогового кодекса, ЕСП оплачивается месяц в месяц или заранее, и статус застрахованного при этом действует до последнего дня оплаченного месяца.

При этом получить статус можно только при наличии трех последовательных оплаченных месяцев. Например, если гражданин начнет оплачивать ЕСП в мае 2023 года, то статус он получит в июле, имея оплату ЕСП за май, июнь и июль 2023 года. В августе он утратит статус, если не произведет оплату за август. Поэтому в фонде рекомендуют оплачивать ЕСП заранее, чтобы не допустить пропуска.

Ситуация 4. Как быть сезонным работникам, которые имеют доход только летом. Сейчас статус «не застрахован», хотя есть взносы с апреля по сентябрь 2022 года. Сезонные работники также могут работать 6 месяцев в году. Далее они должны уплачивать взносы ОСМС в качестве самостоятельного плательщика за каждый месяц отдельно, чтобы не потерять статус застрахованного.

Как платить взносы? Взносы в ОСМС можно оплатить через мобильные приложения банков второго уровня, терминалы моментальной оплаты, кассы «Казпочты».

Ситуация 5. Один из выгодных способов застраховаться надолго в системе ОСМС и беспрепятственно получать медпомощь - это уплатить взносы в размере 3 500 за 12 месяцев вперед.

В 2023 году размер ежемесячного взноса для самостоятельных плательщиков изменился, составив 3 500 тенге. Это 5% от 1МЗП.

Если вы произвели предоплату в 2022 году в размере 3 000 тенге за каждый месяц, включая оплату за месяцы 2023 года, доплачивать ничего не нужно.

Если оплатил взносы неверно? Граждане, которые оплатили платежи за другой период или допустили ошибку в персональных данных, могут сделать возврат платежа. Для этого необходимо написать заявление в филиал Государственной корпорации «Правительство для граждан» по месту жительства и приложить квитанции.

Если у вас есть какие-либо дополнительные вопросы или возникли проблемы с получением медицинской помощи, вы можете обратиться в службу поддержки пациентов в своей поликлинике.

Если разрешить ситуацию на месте не удалось, можно направить обращение в Фонд социального медицинского страхования удобным для вас каналам связи: мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz или @SaqtandyrýBot в Telegram.

В фонде также напомнили, что проверить свой статус в системе медицинского страхования и получить информацию о произведенных выплатах также можно на сайте электронного правительства egov.kz в разделе «Здравоохранение» через государственную услугу «Предоставление информации об участии в системе обязательного социального медицинского страхования в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов».